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住院费用医保怎么报销?报销比例多少?

时间:2021-09-14 13:11:46 编辑: 江苏人事考试网

住院费用医保怎么报销

住院费用医保怎么报销

住院费用医保报销方式为:
1、若在参保地的社保定点医疗机构住院,可直接在缴费的时候使用医保进行报销结算,但因为各地医保报销比例等规定不一样,因此具体能报销多少,还要以当地规定为准;
2、若在异地就医住院,则还需要提前办理异地就医备案,可在“异地就医备案”小程序上备案、或前往参保地医保服务中心备案等,若未提前备案,却因急病导致在异地住院,则需要先拨打参保地医保服务中心热线沟通,对方同意后再备案。成功备案之后,则在社保定点医疗机构发生的住院费用,可直接在医院报销结算,若无法在医院报销结算,则可将相关资料(如住院小结、医疗费用清单等)保管好,等回到参保地后,再前往医保服务中心进行报销。

医保报销比例

医疗费=医保报销费用+自费费用
医保报销费用=【(甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用)-起付线】×报销比例
费用计算最重要的就是报销比例了,稍微有些复杂:
1、同一级别的定点医疗机构,报销比例是相同的;
2、参保人身份会影响报销比例。一般来说,退休职工医保参保人的报销比例>在职职工医保参保人的报销比例>居民医保参保人的报销比例;
3、医疗机构的级别会影响报销比例。低级医疗机构报销比例>高级医疗机构的报销比例;
4、各地规定不同,这点尤为重要,最好向当地医保部分咨询。
或许这样说有些朋友还是看不懂,小编以上海为例,给大家举个例子:

上海医保门诊报销比例

上海医保住院报销比例

【注】:
1、各地起付线、封顶线、报销比例可能不尽相同,请咨询本地的医保部门。
2、起付标准以年为统筹,如当年某在职人员总共不超过1500元,则完全自付,如总共花费4000元,则2500元计入报销。
如:上海在职人员走医保门急诊,刷完医保卡当年计入账户部分后,自掏1500元便可开始报销,同时注意门诊报销上限,如在三级医院花费4万元,全部为医保甲类用药,封顶线为3万元,则总共报销:(40000-1500-10000)×50%(上海标准)=14250元,需要自付15750元。
如果是住院报销,先用医保卡刷掉1500元以后,在53万元以下的住院费用都可以报销85%,超过53万元的附加基金再报销80%。
比如:如在职人员小李罹患重病,共花费40万元,起付线1500元,其中10万为报销范围外,报销比例85%。
报销金额为:(400000-1500-100000)×85%=253725元;
需要自己付费:146275元。

医保报销范围

医保报销主要看医保目录,包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。【国家基本医疗保险药品查询
1、医保药品目录:分甲乙两类。甲类目录里的药可以全额纳入报销范围,之后按规定比例报销;乙类目录药品需要自付一定比例,剩下的再纳入报销范围,然后再按报销比例。
注:减肥药、解酒药、治疗不孕不育药品不能报销。
2、诊疗项目目录:医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。
注:挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。
3、医疗服务设置目录:定点医疗机构提供的,在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。
如:急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。
以下情况医保不予报销:
(1)不到定点机构就诊、购药、不按病种目录和规定程序入院和转院的;
(2)属于其他责任人应承但的责任,如医疗事故、交通事故等;
(3)工伤事故、女职工生育;
(4)本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的;
(5)将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的;
(6)私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据,冒名领取统筹基金的;
(7)因本人原因,不严格遵守医疗保险各项管理制度的;
(8)其他不属于医疗保险应承但的责任。

内容扩展

一、职工医保住院报销比例和居民医保住院报销比例一样吗?
不一样。现行我国各城市职工医疗保险住院报销比例和居民医疗保险住院报销比例是不一样的。例如:天津居民医保低档一级医院报销70%,二级医院报销60%,三级医院报销50%;天津居民医保中档一级医院报销75%,二级医院报销65%,三级医院报销55%;天津居民医保高档一级医院报销80%,二级医院报销70%,三级医院报销60%。而天津职工医保一级医院报销比例为75%,二级医院报销比例为65%,三级医院报销比例为55%。

二、住院医疗保险报销有时间限制吗?
医疗保险参保人在定点联网医院住院的,出院时候可以直接进行医疗费用现场结算。但因特殊情形,例如参保人员在外省市医疗机构就医,则必须参保人先行支付医疗费用,再前往参保地社会保险机构办理医疗费用报销手续。这种情况出院时候办理医保报销是有时间限制的。不同城市报销时间限制是不同的,例如现行深圳医疗保险政策规定,参保人先行支付医疗费用的,应在费用发生或出院之日起十二个月内申请报销,逾期不予报销。再比如《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》规定,参保人员零星报销应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请。零星报销的医疗费用按费用结算时所在年度的医疗费用处理。简单而言,就是出院后医保报销时间有限制,参保人必须在规定时间内办理医保报销手续。

三、医疗保险一定要住院才可以报吗?
医疗保险不一定住院才可以报销,去门诊看病也可报销。
医疗保险报销的范围很广,医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分,主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。医疗费用是病人为治病而发生的各种费用,它不仅包括医生的医疗费和手术费,还包括住院、护理、医院设备等的费用。